（云顶线路快速检测中心 临床护理教研组 广东 珠海 519020）

    摘要 目的 探讨中职护生《护理文件书写》授课形式以及配套教材的改革。方法 采用角色扮演、案例教学，结合使用自编教材《护理文件书写》、《护理文件书写实验报告》的方法。结果 2007级中职护生共420人,课程结束后问卷调查：95%学生认为角色扮演、案例教学效果好；90%学生认为教材内容全面；91%学生认为教材内容易懂；92%学生认为临床案例对理解教材内容有较大帮助。结论《护理文件书写》角色扮演、案例教学法，结合使用自编教材，可以激发学生的学习兴趣，提高学生护理文件书写的能力，贴近临床。

   关键词 护理文件书写 授课 教材 改革

    临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录^[1]。及时、正确、完整、客观地做好护理文件书写工作，是护士的重要职责之一。2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》，明确病历中有关的护理文件，如体温单、医嘱单、护理记录等是病历的重要组成部分，患者可以复印或者复制，作为护患双方举证的依据。为了提高中职护理专业学生的护理文件书写水平，使教学贴近临床，笔者改革《护理文件书写》的授课形式，参照国务院《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》（试行），结合本省《病历书写规范》、《护理工作管理规范》和新出台的《临床护理文书规范（专科篇）》以及本省、本市各大医院的临床护理实践，编写了护理文件书写》、《护理文件书写实验报告》配套教材。现报道如下：

1 对象

2007级中职护理专业学生8个班，共420人。

2 方法

2.1 编写教材

首先，参编人员集中学习，领会相关文件精神，理清思路；接着，集体开会讨论明确编写大纲；主编分配任务，列出参考文献，编写要求，体例“模版”，再集体讨论，提出修改意见；参编人员分头到三级甲等医院相关科室进行调研、学习和采集临床案例；编写初稿，讨论、修改经主审后定稿；教材投入使用后做问卷调查。

2.2 教材特色

《护理文件书写》紧紧依托本省新出台的《临床护理文书规范（专科篇）》，在此基础上，每项护理文件书写内容都加入最新采集的临床案例，采用一个临床案例配两个示例模版的编写方法，其中一个示例模版是全国统编教材的模版，为护士资格考试以及将来在外地工作做准备，另一个示例模版是本省改革并正在临床推广使用的模版，该模版实用性、操作性强。《护理文件书写实验报告》则采用一个临床案例配两个练习模版的编写方法，让学生边学边练，活学活用，在课堂上消化巩固知识。

2.2.3 授课方法

采用角色扮演、案例教学法。如：在讲授“医嘱单的处理”这章时，首先通过多媒体展出《护理文件书写》教材中的临床案例和案例模版，然后让学生按照《护理文件书写实验报告》中给出的另一案例扮演医生来开出医嘱，从这个过程中了解什么是医嘱，医嘱的种类，医嘱单的书写要求；接着让学生转变角色，扮演护士，体验处理长期医嘱、临时医嘱的方法；还假设病人经过治疗，病情好转，某些医嘱需要停止，让学生体会停止医嘱的处理方法；又假设病人需要手术治疗，练习手术后重整医嘱的处理方法。

3 结果

学生对《护理文件书写实验报告》中的体温单的书写、医嘱单的处理、护理记录单的书写、入院与出院护理记录单的书写、健康教育计划单的书写以及病区交班报告的书写方面都表现出色；大部分学生文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。《护理文件书写实验报告》成绩分析结果：优秀39%；良好46%。课程结束后问卷调查：95%学生认为角色扮演、案例教学效果好；90%学生认为教材内容全面；91%学生认为教材内容易懂；92%学生认为临床案例对理解教材内容有较大帮助。

4 讨论

4.1 提高学生护理文件书写的能力

《护理文件书写》授课形式以及配套教材的改革，极大地丰富了课堂教学的内容。通过角色扮演、案例教学，使学生置身于临床情景当中，学生也突然变得郑重其事，认真起来；再配合使用《护理文件书写实验报告》中的一个临床案例两个练习模版，使学生在课堂练中学，学中练，遇到问题，老师给予指点，在课堂上能够灵活地应用所学的知识，有效地提高学生护理文件书写的能力。

4.2 激发学生学习的兴趣

在以往《护理文件书写》的教学中，由于缺乏临床案例，因而老师讲得枯燥，学生学得乏味。大部分学生在课程结束后还不知道如何进行护理文件的书写，在临床实习中反馈护理文件书写能力欠缺。在课堂中引入《护理文件书写实验报告》中的临床案例，让学生进行角色扮演，这就激发了学生学习的兴趣，学生们认真讨论，积极思考，完全把自己融入角色当中，甚至有些学生，生怕弄脏了实验报告，先用铅笔打草稿练习，然后再端端正正地抄进实验报告当中。

4.3 利于学生实习时与临床接轨

《护理文件书写》、《护理文件书写实验报告》的改革，紧跟着本省《临床护理文书规范（专科篇）》的步伐，由于护理文件表格的高度一致性，使学生到了临床后,如鱼得水，轻而易举将学校所学的理论知识有机地与临床结合起来,有利于学生实习时与临床的良好接轨。

参考文献

1 陈伟菊，彭刚艺主编.《临床护理文书规范（专科篇）》.第1版